Meldung von Kontaktpersonen

Helfen Sie bitte mit, das Coronavirus nicht weiter zu verbreiten.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Bitte nutzen Sie dieses Formular ausschließlich, wenn Sie selbst Kontakt zu einem bestätigten (!) positiven SARS-CoV-2 Fall hatten.

Daten der Kontaktperson

Nachname:*
Vorname:*
Geburtsdatum:*
PLZ:* / Wohnort:*	/
Straße:* / Hausnr:*	/
Telefon:*	Ich bin gehörlos, bitte kontaktieren Sie mich per E-Mail.
E-Mail:*
Gemeinsamer Haushalt mit der positiven Person:*	Ja     Nein Ich erkläre, dass ich das Einverständnis zur Weitergabe der Daten besitze.

Daten der positiv getesteten Person (Indexperson)

Positiv getestete Person ist mir bekannt:*	Ja     Nein
Teststatus:	positiv getestet mittels Antigen-Schnelltest (AST) positiv getestet mittels PCR-Test
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
PLZ: / Wohnort:	/
Straße: / Hausnr:	/

Zum Hintergrund

Ort des Kontakts:*
Datum letzter Kontakt:*
Art des Kontakts:*	face-to-face Kontakt über 15 Minuten über 30 Minuten in ungelüftetem Raum Ich arbeite im medizinischen Bereich Abstand war unter 1,5 Meter Kontakt zu Körperflüssigkeiten Ich hatte KEINE Maske / Mund-Nasen-Bedeckung getragen
Ich wurde bereits mündlich durch ein Gesundheitsamt in Quarantäne gesetzt:*	Ja     Nein
Falls Ja: Quarantäne wurde ausgesprochen ab (DATUM) durch (TEXT):
Ich wurde aufmerksam gemacht auf den Kontakt zur positiven Person durch:*
Ich habe ...:*	keine Symptome Fieber Husten Halsschmerzen Kopfschmerzen Gliederschmerzen Geschmacksverlust
Beschreibung:*

Bitte beschreiben Sie:
Wie und wie lange waren Sie in Kontakt?
Gehören Sie einer speziellen Berufsgruppe an?
Haben Sie als Kontaktperson Symptome?
Gibt es weitere Personen, die von einer Infektion betroffen sein könnten?

Ihre Informationen werden mit dem Absenden des Formulars an das Gesundheitsamt Stormarn gesendet. Sie erhalten im Anschluss in diesem Fenster eine Auflistung Ihrer Feldeingaben.
Wenn Sie die Auflistung sehen, sind Ihre Daten bereits erfolgreich an das Gesundheitsamt versandt.

Bitte drucken sie sich diese Bestätigung bei Bedarf aus. Es erfolgt keine Bestätigung per Mail!

Wir behandeln jede Mitteilung vertraulich und schützen Ihre Daten.

Vielen Dank für Ihre Informationen!

Sicherheitsabfrage

Bitte geben Sie hier die im Bild dargestellten Zeichen ein. *

---

Informationen zum Datenschutz

Datenschutzhinweise nach Art. 13 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) für die Erhebung, Speicherung und Weitergabe von personenbezogenen Daten im Aufgabenfeld des Fachdienstes Gesundheit des Kreises Stormarn.

1. Kontaktdaten des Verantwortlichen

Kreis Stormarn
Der Landrat
Fachdienst Gesundheit
Mommsenstraße 13
23843 Bad Oldesloe
E-Mail: gesundheitsamt@kreis-stormarn.de

2. Kontaktdaten der Datenschutzbeauftragten des Kreises Stormarn

Kreis Stormarn
Behördliche Datenschutzbeauftragte
Mommsenstraße 13
23843 Bad Oldesloe
Telefon: 04531/160-1583
Telefax: 04531/160 77-1583
E-Mail: datenschutzbeauftragte@kreis-Stormarn.de

3. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung

Die von Ihnen angegebenen Daten werden erhoben, um Aufgaben des Fachdienstes Gesundheit nach dem Infektionsschutzgesetz durchführen zu können.

4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten

Im Rahmen unserer Aufgabenerfüllung werden Ihre Daten ggf. an Dritte weitergegeben, sofern Dritte zur Vorbereitung und Durchführung von Verfahrensschritten beauftragt sind oder deren fachliche Einbindung erforderlich ist (z.B. Robert-Koch-Institut, Gesundheitsministerium SH)

5. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten

Ihre Daten werden solange gespeichert, wie die Bearbeitung es erfordert.

6. Betroffenenrechte

Nach der Datenschutz-Grundverordnung stehen Ihnen folgende Rechte zu:

• Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).
• Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSEVO).
• Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art, 17, 18 und 21 DSGVO).
• Beruht die Verarbeitung personenbezogener Daten auf Ihrer Einwilligung, die Sie mittels Antrag erteilt haben, können Sie diese jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft die öffentliche Stelle , ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Weiterhin haben Sie das Recht, sich unmittelbar an die/den Landesbeauftragte(n) für Datenschutz des Landes Schleswig-Holstein zu wenden (Kontakt: Unabhängiges Zentrum für DatenschutzSchleswig-Holstein, Postfach 7116, 24171 Kiel, E-Mail: mail@datenschutzzentrum.de, Telefon: 0431/988-1200, Telefax: 0431/988-1223).